# Rodrigo, 38 anos, testosterona 348 e a indicação errada
Rodrigo entra no consultório com pasta organizada. Exames de seis laboratórios, espaçados ao longo de 12 meses. Testosterona total variando entre 312 e 412 ng/dL, média 365. Coach do crossfit indicou TRT (terapia de reposição de testosterona) com cipionato 200 mg a cada 7 dias. Custo mensal estimado de R$ 280 com o protocolo completo (testosterona injetável, anastrozol, HCG). Coach garantiu que 'todo homem acima de 35 anos hoje precisa'.
Rodrigo busca segunda opinião porque a esposa pediu. Os sintomas que ele relata: cansaço persistente desde os 35 anos, libido reduzida em comparação a quando tinha 28, dificuldade de ganhar massa magra apesar do treino consistente, sono superficial e queda de cabelo discreta. O endocrinologista escuta tudo, examina, e faz uma pergunta inesperada: quantas horas Rodrigo dorme? Cinco e meia. Quanto álcool? Duas a três cervejas por noite. Quantas refeições com proteína estruturada por dia? Duas, normalmente. Treina quanto? Crossfit três vezes por semana, mas pula sessões em semanas corridas.
Este artigo é sobre essa conversa. Sobre o que Rodrigo precisa antes (e talvez em vez de) considerar TRT. Sobre o estudo TRAVERSE de 2023, que finalmente trouxe evidência de segurança cardiovascular para reposição em hipogonadismo verdadeiro. E sobre o uso recreacional de testosterona que virou modismo em academia brasileira, com custo financeiro e biológico que pacientes raramente entendem antes de aceitar.
# TRT para hipogonadismo é medicina. TRT para 'energia' é uso recreacional
A tese central deste artigo separa dois cenários frequentemente confundidos. Primeiro cenário: paciente com hipogonadismo bioquímico real, definido por testosterona total abaixo de 264 ng/dL (limite inferior pela Endocrine Society 2024) ou abaixo de 300 ng/dL em duas dosagens matinais em jejum, somado a sintomas clínicos de deficiência (Bhasin et al., J Clin Endocrinol Metab 2018, atualizada em 2024). Nesse caso, TRT é tratamento médico estabelecido, com benefícios claros sobre energia, libido, composição corporal, função sexual e prevenção de osteoporose.
Segundo cenário: paciente com testosterona em faixa normal-baixa (350 a 500 ng/dL), sintomas inespecíficos, sem critérios bioquímicos para hipogonadismo. Nesse caso, TRT é uso recreacional, sem indicação clínica. Os benefícios são pequenos e os riscos são significativos: supressão do eixo HPG (hipotálamo-pituitária-gônada) com atrofia testicular, redução de fertilidade, dependência farmacológica de testosterona externa (porque o testículo deixa de produzir endogenamente), eritrocitose (aumento de hematócrito), retenção hídrica e potencial impacto cardiovascular em uso prolongado mal monitorado.
O estudo TRAVERSE, publicado em 2023 (Lincoff et al., NEJM 2023, DOI 10.1056/NEJMoa2215025), foi marco. Acompanhou 5.246 homens com hipogonadismo bioquímico e fatores de risco cardiovascular ao longo de cerca de 3 anos. Confirmou segurança cardiovascular do TRT em comparação a placebo em pacientes com indicação clínica clara. Importante: TRAVERSE não respalda uso em homem com testosterona em faixa normal. Pelo contrário, deixa explícito que indicação foi para hipogonadismo verdadeiro.
Rodrigo do exemplo, com testosterona média 365 ng/dL, não tem hipogonadismo. Tem sono ruim, álcool excessivo, dieta inadequada e treino irregular. Cada um desses fatores derruba testosterona endógena. Corrigi-los antes de pensar em TRT é o caminho clínico correto.
TRAVERSE confirmou segurança CV do TRT em hipogonadismo. Não é endosso para uso em homem com testosterona normal e queixa inespecífica.
# Testosterona em homem adulto: como ela varia, e por quê
Testosterona é principal androgênio em homem adulto, produzida pelas células de Leydig nos testículos sob estímulo do LH pituitário, regulado pelo GnRH hipotalâmico. Faixa de referência em adulto não obeso, em jejum, dosagem matinal: 264 a 916 ng/dL pela Endocrine Society 2024. O valor médio em homem brasileiro entre 30 e 50 anos é de aproximadamente 450 a 550 ng/dL (Censo Brasileiro de Saúde Masculina, SBU 2024).
Declínio com a idade é fisiológico, conhecido como andropausa ou hipogonadismo de início tardio. Bhasin e colegas, em meta-análise de coortes longitudinais (Bhasin et al., J Clin Endocrinol Metab 2024), estimaram declínio médio de 1,3 por cento ao ano após os 30 anos. Aos 60 anos, é comum encontrar testosterona total entre 350 e 450 ng/dL em homem saudável sem queixas clínicas.
Variabilidade entre coletas no mesmo paciente é significativa. Coleta matinal (até 10h) vs vespertina pode mostrar diferença de 20 a 30 por cento, com matinal mais alto. Jejum vs pós-prandial muda valor em 10 a 15 por cento. Coleta após sono ruim ou treino exaustivo recente reduz testosterona em 15 a 25 por cento transitoriamente. Por isso a recomendação clínica é duas coletas matinais separadas por pelo menos uma semana antes de diagnosticar hipogonadismo.
Testosterona livre e biodisponível são frações ativas. Testosterona total inclui hormônio ligado a SHBG (sex hormone-binding globulin), que está biologicamente menos disponível. Em paciente com SHBG alta (hipertireoidismo, doença hepática, alguns medicamentos), testosterona total pode estar normal enquanto testosterona livre está reduzida. Por isso testosterona livre calculada ou medida diretamente é frequentemente pedida em casos limítrofes.
# Hipogonadismo masculino: como diagnosticar corretamente
Diretrizes da Endocrine Society 2018, atualizadas em 2024, definem critérios para diagnóstico de hipogonadismo (Bhasin et al., J Clin Endocrinol Metab 2024). Primeiro critério: sintomas clínicos consistentes com deficiência androgênica. Sintomas específicos incluem redução de libido, disfunção erétil sustentada, perda de pelos corporais, redução de volume testicular, ginecomastia e queda de massa muscular acompanhada de aumento de gordura visceral.
Sintomas inespecíficos (cansaço, irritabilidade, queda de desempenho, dificuldade de concentração, sono ruim) podem estar presentes mas não são diagnósticos por si, porque têm várias outras causas comuns (depressão, hipotireoidismo, anemia, apneia do sono, deficiência de vitamina D, sedentarismo, dieta inadequada). Avaliar somente sintomas inespecíficos sem confirmação bioquímica é pré-requisito para erro de diagnóstico.
Segundo critério: testosterona total abaixo de 264 ng/dL em duas dosagens matinais, em jejum, separadas por pelo menos uma semana. Se valores estão entre 264 e 350 ng/dL, com sintomas claros, dosagem de testosterona livre, LH, FSH e SHBG complementa o quadro.
Terceiro critério: investigação de causa. Hipogonadismo primário (testicular, com LH e FSH elevados) tem causas como síndrome de Klinefelter, criptorquidia, trauma testicular, orquite, quimioterapia ou radioterapia prévia. Hipogonadismo secundário (central, com LH e FSH baixos ou inadequadamente normais) tem causas como tumor hipofisário, hemocromatose, uso de opioides crônicos, uso de glicocorticoides, anabolizantes prévios (Klinefelter iatrogênico) ou genéticas raras.
Sem cumprir esses três critérios (sintomas + bioquímica + investigação etiológica), o diagnóstico de hipogonadismo é falho. Tratar empiricamente sem ter critérios pré-estabelecidos é prática clínica abaixo do padrão.
# TRAVERSE 2023: o estudo que deveria estar em todo consultório
Estudos observacionais dos anos 2010 sugeriram possível associação entre TRT e eventos cardiovasculares (Vigen 2013, Finkle 2014). A FDA emitiu alerta em 2015 limitando indicações. Durante uma década, a comunidade endocrinológica viveu com incerteza sobre segurança cardiovascular do tratamento, mesmo em pacientes com indicação clara.
TRAVERSE, publicado em junho de 2023 no New England Journal of Medicine (Lincoff et al., NEJM 2023, DOI 10.1056/NEJMoa2215025), resolveu boa parte da questão. Ensaio randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com 5.246 homens entre 45 e 80 anos, com testosterona total abaixo de 300 ng/dL em pelo menos duas coletas, sintomas de hipogonadismo e fatores de risco cardiovascular ou doença cardiovascular estabelecida.
Os participantes foram randomizados para gel de testosterona transdérmico (n=2.601) ou placebo (n=2.603), com seguimento médio de 33 meses. Desfecho primário composto (morte cardiovascular, infarto não fatal, AVC não fatal): TRT 7,0 por cento vs placebo 7,3 por cento, hazard ratio 0,96, não inferioridade confirmada.
Achados secundários importantes: TRT aumentou ligeiramente fibrilação atrial (3,5 por cento vs 2,4 por cento), tromboembolismo venoso (2,3 por cento vs 1,5 por cento) e lesão renal aguda (2,3 por cento vs 1,5 por cento). Não houve aumento de câncer de próstata. Houve melhora consistente em libido, função erétil e qualidade de vida em vários domínios.
A leitura clínica: TRT em hipogonadismo bioquímico verdadeiro é seguro do ponto de vista cardiovascular global, com sinais de aumento marginal de FA e TVP que exigem monitoramento. Em paciente sem hipogonadismo verdadeiro, TRAVERSE não respalda uso. Foi explicitamente desenhado para hipogonadismo, e os benefícios documentados refletem o ganho de quem partia de testosterona baixa para faixa normal.
# TRT recreacional: o que acontece com o eixo de quem não precisava
Quando paciente eugonadal (testosterona normal) recebe testosterona exógena, o eixo HPG responde com supressão. LH e FSH caem por feedback negativo no hipotálamo e pituitária. Sem estímulo de LH, as células de Leydig deixam de produzir testosterona endógena. Sem estímulo de FSH, as células de Sertoli reduzem espermatogênese. Em semanas, testosterona endógena cai para próximo de zero. Testículos atrofiam em 6 a 12 meses de uso continuado.
Recuperação após interrupção é variável. Em homens jovens com uso curto (3 a 6 meses), recuperação pode levar 6 a 18 meses. Em uso prolongado (anos), recuperação pode ser incompleta ou demandar terapia adicional com HCG, clomifeno ou tamoxifeno (Coward et al., BJU Int 2013, DOI 10.1111/bju.12331). Há documentação de homens jovens que ficaram dependentes de TRT por incapacidade de retomar produção endógena depois de uso recreacional não monitorado.
Fertilidade é outro impacto. TRT externa suprime espermatogênese e pode causar azoospermia em meses. Para homem em idade reprodutiva que ainda planeja filhos, TRT sem proteção (HCG concomitante) pode comprometer fertilidade futura. SBU (Sociedade Brasileira de Urologia) recomenda banco de sêmen antes de iniciar TRT em homem que ainda pode querer filhos.
Efeitos adversos comuns em TRT: eritrocitose (aumento de hematócrito acima de 54 por cento, com risco trombótico), acne, oleosidade cutânea, queda de cabelo padrão masculino acelerada (em paciente predisposto), retenção hídrica leve, redução de HDL, possível piora de apneia obstrutiva do sono, ginecomastia paradoxal por aromatização excessiva (quando manejo de estradiol é inadequado).
O custo de TRT no Brasil, em uso prolongado correto, inclui: cipionato ou enantato R$ 80 a R$ 200/mês, anastrozol se necessário R$ 50 a R$ 150/mês, HCG se mantendo fertilidade R$ 200 a R$ 400/mês, consultas urológicas ou endocrinológicas semestrais, exames trimestrais de hematócrito, testosterona, estradiol e PSA. Total realista: R$ 350 a R$ 700 por mês em manejo correto. Em manejo recreacional sem médico, custos são menores mas os riscos disparam.
# Cinco intervenções que aumentam testosterona endógena
Antes de TRT, há cinco intervenções com evidência clara para elevar testosterona endógena em homem com valores na faixa normal-baixa. Primeira: sono. Sete a nove horas por noite em horário consistente. Estudos de privação experimental mostram que dormir 5 horas por uma semana reduz testosterona matinal em 10 a 15 por cento (Leproult & Van Cauter, JAMA 2011, DOI 10.1001/jama.2011.710). Em apneia obstrutiva tratada com CPAP, testosterona pode subir 50 a 100 ng/dL em meses.
Segunda: redução de gordura visceral. Aromatase no tecido adiposo converte testosterona em estradiol. Em obeso, aromatização excessiva derruba testosterona e eleva estradiol. Perda de 10 a 15 por cento de peso corporal em homem com obesidade pode elevar testosterona em 40 a 100 ng/dL (Corona et al., Endocrine 2024).
Terceira: treino resistido. Musculação 3 a 4 vezes por semana, com cargas progressivas, eleva testosterona basal de modo modesto mas consistente (10 a 20 por cento de aumento em 12 a 24 semanas em homem sedentário previamente). Treino aeróbio em volume moderado tem efeito menor. Volume excessivo de treino de resistência (maratonista de alto volume) pode até reduzir testosterona.
Quarta: redução de álcool. Mais de 14 doses por semana derruba testosterona em 20 a 30 por cento por inibição direta de células de Leydig e por hepatopatia subclínica. Redução para 0 a 7 doses por semana recupera valores em 2 a 6 meses.
Quinta: correção de deficiências (vitamina D abaixo de 30 ng/mL, zinco abaixo de 70 µg/dL, ferritina abaixo de 30 ng/mL). Suplementação corretiva pode elevar testosterona modestamente em pacientes com deficiência específica. Em homem sem deficiência, suplementação extra de vitamina D ou zinco não eleva testosterona.
Para Rodrigo do exemplo, esses cinco fatores estão todos abaixo do ideal. Corrigindo-os em sequência por 3 a 6 meses, a probabilidade de testosterona subir para 450 a 550 ng/dL é alta, sem TRT, sem dependência farmacológica, sem custo mensal recorrente.
# Controvérsia 2026: testosterona livre baixa em homem com total normal merece tratamento?
Existe debate em curso sobre como manejar pacientes com testosterona total na faixa normal-baixa (300 a 450 ng/dL) mas testosterona livre calculada abaixo do limite inferior (geralmente abaixo de 65 a 100 pg/mL), em contexto de SHBG elevada. SBEM 2025 posicionou que esses casos merecem investigação para causa da SHBG alta (hipertireoidismo, hepatopatia, medicações, anorexia, exercício excessivo) e correção da causa, com TRT como segunda linha.
Endocrine Society 2024 é mais cautelosa: prefere fortalecer evidência clínica antes de instituir TRT em homem com testosterona total normal mesmo que testosterona livre esteja limítrofe. Risco-benefício é mais incerto nessa população do que em hipogonadismo total bioquímico clássico.
Outro debate em 2026: cutoffs deveriam ser ajustados por idade? Homem de 35 anos com testosterona 350 ng/dL é diferente de homem de 75 anos com mesmo valor. Diretrizes atualizadas começam a incorporar essa nuance, com cutoffs ligeiramente mais altos em homens jovens e mais baixos em idosos.
O posicionamento prático: discussão clínica honesta com endocrinologista ou urólogo. Avaliação de causas reversíveis primeiro. TRT em paciente jovem (abaixo de 40 anos) com testosterona normal-baixa deve ter justificativa robusta e plano de saída ou de proteção de fertilidade. TRT em paciente acima de 50 anos com hipogonadismo bioquímico claro tem evidência sólida (TRAVERSE) e indicação consolidada.
# Decisão clínica de Rodrigo essa semana
Rodrigo saiu da consulta com plano de 16 semanas antes de qualquer consideração de TRT. Primeira semana: polissonografia para investigar apneia obstrutiva (provável, dado o ronco relatado pela esposa). Segunda a quarta semana: instalação de sono mínimo de 7 horas, redução de álcool para 1 a 2 noites por semana, ingestão proteica de 1,8 g/kg/dia (cerca de 140 g/dia para 75 kg), musculação 4x por semana com prescrição estruturada.
Em 4 semanas, repetir testosterona matinal em jejum. Em 12 semanas, repetir conjunto completo (testosterona total, livre, SHBG, LH, FSH, estradiol, PSA, hemograma, vitamina D, TSH, glicemia, HbA1c). Em 16 semanas, avaliar evolução clínica e bioquímica.
Custo do plano clínico: aproximadamente R$ 800 em exames somados ao longo do período, R$ 250 a R$ 400 em consulta de polissonografia, mais investimento em alimentação adequada. Em comparação aos R$ 3.500 a R$ 5.000 que TRT recreacional consumiria nos mesmos 4 meses, com risco de supressão de eixo, fertilidade comprometida e dependência farmacológica futura.
Para o leitor que se identifica com Rodrigo: a pergunta certa antes de aceitar TRT não é 'quanto custa o protocolo'. É 'já corrigi sono, álcool, dieta e treino?'. Se a resposta é não em qualquer um desses pontos, há ganho clínico mais robusto e barato pela frente sem precisar suprimir o eixo natural. Se a resposta é sim e testosterona segue baixa em coletas adequadas com sintomas claros, então a conversa com endocrinologista sobre TRT em hipogonadismo verdadeiro vale a pena.
A distinção entre uso clínico e uso recreacional é o que separa medicina baseada em evidência (com TRAVERSE 2023, Bhasin 2024, SBEM 2025) de medicina baseada em coach de Instagram. Saber a diferença economiza dinheiro, preserva fertilidade, evita dependência farmacológica e entrega resultado mais sustentável.