# Carlos tem 48 anos, dorme mal, treina pouco e quer testosterona
Carlos tem 48 anos, dois filhos adolescentes, gerente comercial em multinacional. Nos últimos 18 meses, percebe queda de libido, cansaço fora do normal, sono fragmentado, ganho de 6 kg na cintura. Vai ao urologista de confiança, pede testosterona total. Resultado: 380 ng/dL. Dentro da faixa de referência, mas o médico do consultório, treinado em curso de medicina anti-aging, sugere reposição de testosterona (TRT). 'Vai te devolver a energia dos 30 anos', diz Carlos para a esposa.
Carlos toma a primeira aplicação na semana seguinte. Três meses depois, libido voltou, energia subiu, dorme melhor. Aos 6 meses, espermograma de controle mostra azoospermia. Aos 18 meses, hematócrito subiu para 53 por cento e o cardiologista quer suspender. Carlos descobre tarde que não tinha hipogonadismo. Tinha sobrepeso, sono ruim, sedentarismo e estresse psicossocial.
O caso de Carlos é típico do paciente brasileiro que entra em TRT recreacional ou anti-aging sem critério clínico rigoroso. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), em posicionamento 2025, e a Endocrine Society, em diretriz Bhasin 2018 atualizada em 2024, têm posição clara sobre quem é, e quem não é, candidato à TRT. A indústria do anti-aging cresceu três vezes mais rápido que o número de pacientes com diagnóstico de hipogonadismo verdadeiro nos últimos 10 anos.
# A tese que contraria o senso comum: andropausa não existe como menopausa, e isso muda tudo
Andropausa é termo popular, não clínico. Diferentemente da menopausa, em que há cessação previsível da função ovariana com queda abrupta de estradiol em 12 a 24 meses, a função testicular masculina declina de forma gradual, lenta e individualmente variável. Estudos longitudinais (Travison 2007, atualizações 2020 a 2024) mostram que a testosterona total cai cerca de 1 a 2 por cento por ano a partir dos 40 anos, com variação ampla entre indivíduos. A maior parte dos homens permanece na faixa de referência laboratorial até os 70 ou 80 anos.
O termo médico correto para o quadro clínico relevante é hipogonadismo masculino tardio (late-onset hypogonadism, LOH), definido pela combinação de sintomas específicos e testosterona total bioquimicamente baixa em duas medidas matinais. A prevalência ajustada de LOH em homens brasileiros acima de 40 anos é de 5 a 10 por cento, segundo dados do estudo BHASIN BR e replicações da SBEM.
A maior parte do que se chama de andropausa em consultórios privados brasileiros é, na verdade, uma combinação tratável de fatores comportamentais e metabólicos. Obesidade, principalmente visceral, reduz testosterona em 20 a 40 por cento via conversão periférica em estradiol e via inflamação crônica. Sono curto crônico (menos de 6 horas) derruba testosterona em 10 a 15 por cento em duas semanas. Estresse psicossocial elevado, álcool acima de 14 doses por semana, sedentarismo, depressão, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica todos derrubam testosterona de forma reversível. TRT para esses pacientes trata o sintoma, mascara a causa e adiciona riscos.
A maior parte do que se chama de andropausa não é hipogonadismo. É combinação de obesidade, sono ruim, sedentarismo, álcool e estresse, todos reversíveis. TRT trata o sintoma, mascara a causa e adiciona risco.
# Bhasin 2024: o que faz, ou não faz, o diagnóstico de hipogonadismo
A diretriz Bhasin da Endocrine Society, originalmente de 2018 e atualizada em 2024, estabelece o padrão internacional para diagnóstico de hipogonadismo masculino. Três pilares simultâneos são exigidos: sintomas e sinais consistentes com hipogonadismo, testosterona total sérica bioquimicamente baixa em duas medidas matinais (entre 7 e 11 horas, em jejum, em dias distintos), e investigação etiológica para distinguir hipogonadismo primário (falência testicular) de secundário (falha hipotálamo-hipofisária).
O ponto de corte para diagnóstico variou ao longo do tempo. Bhasin 2018 estabeleceu 264 ng/dL como limiar para definição de testosterona baixa em laboratório padronizado por LC-MS/MS. Valores abaixo desse ponto, em duas medidas matinais, com sintomas, sustentam o diagnóstico. Valores acima de 350 ng/dL tornam o diagnóstico improvável. A zona entre 264 e 350 ng/dL é cinzenta e demanda avaliação clínica mais profunda, incluindo testosterona livre calculada (a partir de SHBG e albumina) e investigação de fatores confundidores.
Sintomas com correlação razoável com hipogonadismo verdadeiro: libido reduzida persistente, disfunção erétil, perda de pelo facial e corporal, ginecomastia, redução de volume testicular, fraturas por osteoporose em homem jovem, infertilidade, ondas de calor (raro). Sintomas com correlação fraca: fadiga genérica, ganho de peso, queda de humor, queda de desempenho cognitivo, perda de massa muscular. Esses últimos são frequentes em homens de 40 a 60 anos sem hipogonadismo e respondem a intervenções de estilo de vida.
A investigação etiológica inclui medida de LH e FSH (LH elevado com testosterona baixa indica hipogonadismo primário; LH normal ou baixo indica secundário), prolactina (excluir prolactinoma), ferritina (hemocromatose), TSH e T4 livre, hemograma, perfil glicêmico, função hepática e renal. Em hipogonadismo secundário, ressonância de sela túrcica é indicada para excluir lesão hipofisária.
# TRAVERSE 2023: o estudo que mudou a conversa sobre risco cardiovascular
Por anos, a TRT carregou um alerta de risco cardiovascular originado de estudos observacionais e de uma metanálise polêmica de 2013 (Vigen) que sugeria aumento de eventos cardiovasculares em homens com TRT. A controvérsia se intensificou com sinalizações da FDA em 2015 exigindo informação de risco em bula.
O TRAVERSE trial, publicado em junho de 2023 no New England Journal of Medicine (Lincoff et al.), é o maior ensaio clínico randomizado controlado já feito sobre desfechos cardiovasculares de TRT em homens com hipogonadismo. Incluiu 5.246 homens de 45 a 80 anos com testosterona total baixa (média 227 ng/dL), sintomas e fatores de risco cardiovascular elevados. Receberam gel transdérmico de testosterona ou placebo por mediana de 22 meses, com seguimento adicional.
Os achados principais: TRT não aumentou risco de evento cardiovascular composto maior (morte cardiovascular, infarto, AVC). Não houve diferença significativa entre grupos. Mas dois sinais preocuparam: aumento de fibrilação atrial (3,5 por cento no TRT vs 2,4 por cento no placebo) e aumento de lesão renal aguda. Aumento marginal de trombose venosa profunda (0,9 vs 0,5 por cento) também foi observado.
O resultado do TRAVERSE não fecha a discussão. Reduz o medo de evento cardiovascular maior em homens com hipogonadismo bioquímico que iniciam TRT bem indicada e bem monitorada. Mas não autoriza uso recreacional em testosterona normal-baixa. E não anula o fato de que TRT suprime espermatogênese e leva à infertilidade reversível em maioria dos casos, irreversível em alguns. Para homem com prole completa, é desconforto. Para homem que ainda quer ter filhos, é decisão grave que deveria ser discutida antes do início.
A SBEM em posicionamento 2025 incorporou os achados do TRAVERSE: TRT em homens com hipogonadismo bioquímico verdadeiro, bem indicada, com monitorização cuidadosa, é segura do ponto de vista cardiovascular maior, mas exige vigilância de hematócrito, função renal, sintomas urinários, fibrilação atrial e perfil andrológico.
# Quem realmente se beneficia da TRT: a faixa estreita que sobrevive ao escrutínio
Candidatos legítimos à TRT são homens com hipogonadismo bioquímico em duas medidas matinais, com sintomas consistentes, com investigação etiológica conduzida e sem contraindicações. Contraindicações absolutas incluem câncer de próstata ativo, câncer de mama masculino, hematócrito acima de 50 por cento, apneia obstrutiva grave não tratada, insuficiência cardíaca classe IV, sintomas urinários graves (IPSS acima de 19), trombose recente.
Contraindicações relativas: histórico de câncer de próstata tratado (necessita avaliação urológica e oncológica), policitemia, sintomas urinários moderados, doença cardiovascular instável, planejamento de paternidade futura (TRT suprime espermatogênese em mais de 90 por cento dos casos, em geral reversível após suspensão, mas com tempo variável).
Antes de iniciar TRT, avaliação rigorosa: PSA total e toque retal (indicados em homens acima de 40 anos), hematócrito basal, ferritina, perfil lipídico, glicemia e HbA1c, função hepática, IPSS para sintomas urinários, espermograma se há intenção de paternidade. Após início, reavaliação em 3, 6 e 12 meses, depois anual. PSA repetido em 3 meses e anual. Hematócrito a cada 3 a 6 meses no primeiro ano.
As formulações disponíveis no Brasil incluem undecilato de testosterona (Nebido), injeção intramuscular profunda a cada 10 a 14 semanas; cipionato de testosterona, intramuscular semanal a cada 2 semanas; gel transdérmico (Androgel, Testim), aplicação diária. Pellets subcutâneos têm uso crescente em consultórios privados, com perfil específico de bem-estar e queixas variáveis sobre estabilidade dos níveis séricos.
Metas terapêuticas: testosterona total na metade da faixa de referência (cerca de 450 a 600 ng/dL), com melhora dos sintomas principais. Doses suprafisiológicas (acima de 1.000 ng/dL) configuram doping em contexto esportivo e elevam risco de efeitos adversos sem benefício clínico adicional.
# Antes do TRT, oito alavancas comportamentais que mexem testosterona
Em homens com testosterona normal-baixa (200 a 350 ng/dL) ou na zona cinzenta, intervenção em estilo de vida deve ser primeira linha por 3 a 6 meses, com reavaliação. As alavancas comportamentais com evidência mais robusta:
Perda de peso em obesidade. Em homens com IMC acima de 30, perda de 10 por cento do peso corporal eleva testosterona total em média 80 a 130 ng/dL, conforme metanálise de Corona 2013 e replicações. Esse efeito vem de redução da conversão periférica de testosterona em estradiol pela aromatase no tecido adiposo, e de redução de inflamação crônica e leptina.
Sono adequado. Restaurar sono de 7 a 9 horas por noite em homem com privação crônica eleva testosterona em 10 a 15 por cento em 1 a 2 semanas, segundo estudos de Leproult e Van Cauter.
Treino de força. Programa estruturado de 3 a 4 sessões semanais com cargas moderadas a altas eleva testosterona total em 5 a 15 por cento em homens sedentários após 12 a 16 semanas. O efeito é menor em homens já treinados.
Redução de álcool. Consumo acima de 14 doses semanais derruba testosterona via hepatotoxicidade e aumento de SHBG. Reduzir para abaixo de 7 doses semanais (ou abstinência) eleva testosterona em 1 a 2 meses.
Manejo de estresse psicossocial. Cortisol cronicamente elevado por estresse no trabalho ou em relações suprime LH e testosterona. Intervenções como terapia cognitivo-comportamental, meditação, ajuste de carga de trabalho têm efeito mensurável em 2 a 3 meses.
Tratamento de apneia obstrutiva do sono. CPAP em homens com apneia moderada a grave eleva testosterona em 10 a 20 por cento em 3 a 6 meses, com benefícios adicionais sobre fadiga, libido e composição corporal.
Controle glicêmico. Em homens com diabetes tipo 2 e resistência à insulina, otimização de HbA1c e perda de peso elevam testosterona de forma significativa. GLP-1 agonistas (semaglutida, tirzepatida) têm efeito secundário de elevação de testosterona via perda de peso e redução de inflamação.
Otimização de zinco e vitamina D em deficiências documentadas. Não é suplementação universal, e doses superdosagem não trazem benefício. Em homens com 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL ou zinco baixo confirmado, reposição com dose adequada eleva testosterona em pequena magnitude.
# TRT e fertilidade: a conversa que poucos médicos têm antes da prescrição
Testosterona exógena, em qualquer formulação, suprime o eixo hipotálamo-hipófise-testículo. O hipotálamo, ao detectar testosterona circulante, reduz GnRH. A hipófise reduz LH e FSH. Os testículos, sem estímulo de FSH, param de produzir espermatozoides. O resultado é azoospermia ou oligospermia grave em mais de 90 por cento dos homens em TRT, instalada em 4 a 8 meses após início.
A reversibilidade é regra, mas não garantia. Após suspensão de TRT, o eixo se restaura em 3 a 18 meses na maior parte dos casos. Em alguns homens (10 a 20 por cento), o retorno é incompleto e a infertilidade persiste. Em homens mais velhos ou com uso prolongado, a recuperação é mais lenta e menos garantida.
Para homem com intenção de paternidade, a conversa deve preceder qualquer prescrição. Alternativas existem: clomifeno (off-label, estimula LH e testosterona endógena, preserva espermatogênese), HCG (gonadotrofina coriônica humana, estimula testículos diretamente, preserva fertilidade), letrozol (em casos selecionados com excesso de aromatização). Essas opções têm perfil de eficácia menor sobre sintomas do que TRT em alguns casos, mas preservam fertilidade.
Em homem em TRT que decide buscar paternidade, suspensão de TRT e estimulação com HCG e FSH recombinante por 6 a 24 meses é protocolo padrão de medicina reprodutiva. Crioconservação de sêmen antes do início da TRT é prudente para homens jovens com intenção futura de filhos. Esse cuidado quase nunca é discutido em consultas anti-aging.
# TRT recreacional, doping e o homem de 35 anos do Instagram
Cresce no Brasil um mercado de TRT recreacional ou anti-aging em homens de 30 a 45 anos com testosterona dentro da faixa de referência (350 a 700 ng/dL), prescrita em clínicas privadas com baixa adesão a critérios da SBEM e da Endocrine Society. A justificativa habitual envolve fadiga, queda de libido, dificuldade de ganho de massa muscular, estética. As doses oferecidas frequentemente elevam testosterona para 800 a 1.500 ng/dL, faixa suprafisiológica.
TRT em homens sem hipogonadismo bioquímico, especialmente em doses suprafisiológicas, configura uso recreacional não respaldado por sociedades médicas. No esporte, configura doping pela WADA e CAB. Efeitos colaterais documentados: policitemia (hematócrito acima de 50 por cento, com risco trombótico), retenção hídrica, acne, agressividade, ginecomastia (por conversão em estradiol), atrofia testicular, infertilidade, dependência psicológica de doses ascendentes, alteração do perfil lipídico (HDL baixo), exacerbação de apneia, sintomas urinários por crescimento prostático.
Para o jovem que quer hipertrofia, treino de força bem programado, alimentação adequada com proteína em 1,6 a 2,2 g/kg, sono adequado e creatina entregam 95 por cento do potencial natural. O incremento de TRT em homem com testosterona normal-baixa é marginal sobre ganho de massa magra (cerca de 1 a 2 kg adicionais em 6 a 12 meses) e vem com pacote de efeitos adversos previsíveis.
Anabolizantes orais (oxandrolona, estanozolol, oximetolona), pró-hormonais e SARMs (modulares seletivos do receptor de andrógeno) comprados em academia ou loja paralela não têm controle de qualidade, frequentemente contêm contaminantes e estão associados a hepatotoxicidade, cardiotoxicidade e morte súbita em séries de caso brasileiras.
# Por que andropausa não é o equivalente masculino da menopausa
A menopausa feminina é evento previsível, com cessação ovariana em idade mediana de 51 anos, marcada por 12 meses de amenorreia e queda abrupta de estradiol em 12 a 24 meses. Cerca de 75 por cento das mulheres desenvolvem sintomas vasomotores significativos. Terapia hormonal da menopausa (THM) tem indicação clara para sintomas vasomotores moderados a graves, prevenção de osteoporose em casos selecionados e síndrome geniturinária da menopausa.
Em homens, não há equivalente. Não há cessação testicular previsível. A função reprodutiva pode persistir até os 80 anos. O declínio hormonal é gradual, individualmente variável, e na maior parte dos homens não cruza limiares de doença. Os sintomas inespecíficos que se atribuem à andropausa (fadiga, ganho de peso, queda de libido, queda cognitiva) têm causas multifatoriais comportamentais e metabólicas em maioria dos casos.
O marketing anti-aging tenta criar equivalência entre andropausa e menopausa para justificar prescrição ampla de TRT em homens de 40 a 55 anos. Essa equivalência é falsa do ponto de vista fisiológico e leva a sobrediagnóstico e sobretratamento. SBEM, Endocrine Society e American Urological Association reforçam em diretrizes 2024 e 2025: TRT é para hipogonadismo bioquímico com sintomas, não para envelhecimento normal.
# Controvérsias atuais que dividem endocrinologistas e urologistas
Zona cinzenta diagnóstica (testosterona entre 264 e 350 ng/dL). Quando tratar? Bhasin 2024 sugere avaliação de testosterona livre calculada, investigação rigorosa de causas reversíveis, observação por 3 a 6 meses. SBEM 2025 alinhada. Muitos consultórios brasileiros tratam empiricamente.
TRT em câncer de próstata tratado. Histórico que era contraindicação absoluta passou a ser relativa em pacientes com câncer de próstata tratado com sucesso (PSA indetectável por 1 a 2 anos), em casos selecionados, com acompanhamento urológico-oncológico. Khera 2024 e atualizações da AUA 2024.
Pellets subcutâneos vs injeções vs gel. Pellets ganharam popularidade em clínicas anti-aging brasileiras, com argumento de estabilidade dos níveis e conveniência. Evidência de superioridade em desfechos clínicos não é robusta. Custo e necessidade de procedimento de implante são variáveis a considerar.
TRT em homem com SHBG alto e testosterona total no limite inferior, mas testosterona livre normal. Indicação cinzenta. Bhasin 2024 sugere priorizar testosterona livre calculada como guia, com cautela sobre o método (calculada por equação de Vermeulen é mais robusta que medida direta por imunoensaio).
Suplementos para testosterona (Tribulus, fenogrego, ashwagandha, ácido D-aspártico, DHEA). Evidência heterogênea e em maioria fraca. DHEA 25 a 50 mg em homens com deficiência documentada de DHEA-S pode ter efeito modesto. Tribulus e fenogrego têm evidência inconsistente. Não substituem investigação clínica em homens com sintomas e testosterona laboratorial baixa.
# A próxima decisão a tomar com o homem de 40 a 60 anos com sintomas
Se você é o paciente. Antes de aceitar uma prescrição de TRT em consulta única, peça dois dias de jejum, duas medidas matinais de testosterona total em laboratório padronizado por LC-MS/MS, com LH, FSH, prolactina, SHBG e perfil metabólico. Se a primeira testosterona vier abaixo de 264 ng/dL, repita. Se vier acima de 350 ng/dL, o diagnóstico de hipogonadismo é improvável e a fadiga tem causa em outro lugar.
Antes de TRT, dê 3 a 6 meses para alavancas de estilo de vida. Perda de peso, sono, treino de força, redução de álcool, manejo de estresse. Documente sintomas com escala validada (ADAM, AMS). Reavalie ao fim do período. Se sintomas persistem com testosterona baixa documentada, e investigação etiológica completa foi feita, conversa séria sobre TRT faz sentido.
Se você tem intenção de paternidade futura, discuta isso antes do início da TRT. Considere alternativas (clomifeno, HCG) que preservam fertilidade. Considere crioconservação de sêmen.
Se você é médico, alinhe-se com SBEM 2025, Bhasin 2024 e diretrizes da AUA. Prescrever TRT em testosterona normal para fadiga inespecífica é fora de critério, expõe paciente a riscos e contribui para sobremedicalização do envelhecimento masculino. A indústria do anti-aging cresceu três vezes mais que casos de hipogonadismo verdadeiro nos últimos 10 anos. Faça parte da medicina que diferencia diagnóstico de tendência.